Baş-boyun bölgesinde metastatik lenfadenopati ile başvuran ve primer odağın klinik olarak saptanamadığı hastada yaklaşım, “cancer of unknown primary (CUP) – baş-boyun yerleşimli” algoritmasına göre sistematik ilerlemelidir. Amaç hem primer odağı bulmak hem de uygun evreleme ve tedaviyi geciktirmemektir.

Aşağıda güncel ve pratik bir tanısal algoritma yer almaktadır:

1️⃣ Başlangıç Değerlendirmesi

🔎 Ayrıntılı Anamnez

• Sigara, alkol öyküsü

• HPV risk faktörleri (oral seks öyküsü vb.)

• EBV ile ilişkili semptomlar

• Kilo kaybı, disfaji, odinofaji

• Önceki cilt kanseri öyküsü (özellikle skuamöz hücreli karsinom)

🧑‍⚕️ Ayrıntılı Fizik Muayene

• Tüm baş-boyun mukozalarının inspeksiyon ve palpasyonu

• Tonsiller, dil kökü, nazofarenks

• Tiroid palpasyonu

• Cilt lezyonları (özellikle saçlı deri, yüz)

2️⃣ İlk Basamak Tanısal İşlem

📌 İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)

• İlk tercih edilen yöntemdir.

• Histopatolojik tip belirlenir:

  • Skuamöz hücreli karsinom (SCC) → en sık

  • Adenokarsinom

  • Melanom

  • Lenfoma (ayırıcı tanı)

3️⃣ Histolojiye Göre Yol Ayrımı

🔹 A) Skuamöz Hücreli Karsinom (En Sık)

🧪 Ek Patoloji İncelemeleri

• p16 (HPV ilişkisi için)

• HPV DNA / RNA

• EBV (özellikle nazofarenks için)

🖥️ Görüntüleme

• Kontrastlı boyun + nazofarenks + toraks BT

• veya baş-boyun MR

• FDG PET-CT (özellikle primer bulunamazsa)

4️⃣ Endoskopik Değerlendirme

Eğer görüntüleme ile primer saptanamazsa:

🔬 Panendoskopi (Genel anestezi altında)

• Nazofarenks

• Orofarenks

• Hipofarenks

• Larenks

• Özofagus giriş kısmı

📍 Kör biyopsiler:

• Nazofarenks

• Dil kökü

• Tonsiller

🔪 Tonsillektomi

• Özellikle HPV pozitif vakalarda

• Tek taraflı veya bilateral yapılabilir

• Günümüzde bilateral tonsillektomi önerilme eğilimindedir

🔬 Dil kökü mukozal rezeksiyonu (lingual tonsillektomi)

• Özellikle PET negatif ama HPV pozitif hastalarda

5️⃣ Lenf Nodu Seviyesine Göre Olası Primer

6️⃣ Diğer Histolojilerde Yaklaşım

🔹 Adenokarsinom

• Tiroid kaynaklı olabilir → Tiroglobulin bakılır

• TTF-1 (akciğer?)

• Meme, GİS taraması gerekebilir

🔹 Melanom

• Cilt ve mukozal yüzeyler dikkatle incelenir

🔹 Lenfoma

• Eksizyonel biyopsi gerekir

• Hematoloji yönlendirmesi

7️⃣ PET-CT’nin Yeri

• Primer odağı %25–40 oranında gösterebilir

• Küçük mukozal odakları saptamada faydalı

• Uzak metastaz araştırmasında önemli

Ancak:

• Panendoskopiden önce yapılması önerilir.

• Fizyolojik FDG tutulumu yanlış pozitif olabilir.

8️⃣ Primer Hâlâ Bulunamazsa

Tanı: Baş-boyun CUP (Carcinoma of Unknown Primary)

Bu durumda tedavi genellikle:

• Boyun diseksiyonu ±

• Radyoterapi (mukoza alanlarını kapsayacak şekilde)

• HPV pozitif vakalarda prognoz daha iyidir

📌 Özet Tanısal Akış Şeması

1. Anamnez + Muayene

2. İİAB

3. Histoloji

4. Kontrastlı BT/MR

5. PET-CT

6. Panendoskopi + tonsillektomi ± dil kökü rezeksiyonu

7. Hâlâ negatifse → CUP olarak yönetim

🧭 Baş-Boyun Metastatik Lenfadenopati (Primeri Bilinmeyen) – Tanısal Akış Şeması

🔹 A) Skuamöz Hücreli Karsinom (En sık)

🔹 B) Adenokarsinom

🔹 C) Melanom

🔹 D) Lenfoma Şüphesi

📌 Klinik İpucu – Lenf Nodu Seviyesine Göre Olası Primer

• Seviye II → Orofarenks (en sık, HPV ilişkili)

• Posterior üçgen (Seviye V) → Nazofarenks

• Alt juguler (Seviye IV) → Hipofarenks / Larenks

• Supraklaviküler → Akciğer / GİS